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第一章 党务和政治思想工作管理部分
制 度
党务工作制度………………………………………………………………………………………1
党总支“三会一课”制度…………………………………………………………………………1
思想政治工作制度…………………………………………………………………………………2
医德医风建设管理制度……………………………………………………………………………2
医德医风考评办法…………………………………………………………………………………3
计划生育工作制度…………………………………………………………………………………3
政治学习制度………………………………………………………………………………………4
工会工作制度………………………………………………………………………………………4
党风党纪检查制度…………………………………………………………………………………4
信访工作制度………………………………………………………………………………………5
工休座谈会制度……………………………………………………………………………………5
职工岗前教育制度…………………………………………………………………………………6
社会服务承诺制度…………………………………………………………………………………6
群众和社会监督制度………………………………………………………………………………6
安全教育制度………………………………………………………………………………………7
团支部工作制度……………………………………………………………………………………7
治理商业贿赂工作制度……………………………………………………………………………7
职 责
工会主席工作职责…………………………………………………………………………………8
党总支书记职责……………………………………………………………………………………8
党支部书记职责……………………………………………………………………………………9
团支部书记职责……………………………………………………………………………………9
第二章 行政管理部分
制 度
院务会工作制度…………………………………………………………………………………10
院领导查房制度…………………………………………………………………………………10
院领导接待制度…………………………………………………………………………………10
会议制度…………………………………………………………………………………………11
院总值班制度……………………………………………………………………………………12
请示报告制度……………………………………………………………………………………12
收发室工作制度…………………………………………………………………………………12
医院办公室工作制度……………………………………………………………………………13
考勤制度…………………………………………………………………………………………13
车辆管理制度……………………………………………………………………………………14
接待管理制度……………………………………………………………………………………15
文书处理档案工作制度…………………………………………………………………………15
大事记记载规定…………………………………………………………………………………16
印章管理规定……………………………………………………………………………………17
职 责
院长职责…………………………………………………………………………………………17
业务副院长职责…………………………………………………………………………………18
行政副院长职责…………………………………………………………………………………18
院办公室主任职责………………………………………………………………………………19
第三章 委员会部分
制 度
爱国卫生运动委员会管理制度…………………………………………………………………20
安全生产委员会管理制度………………………………………………………………………21
计划生育委员会管理制度………………………………………………………………………21
病案管理委员会管理制度………………………………………………………………………22
继续教育委员会管理制度………………………………………………………………………23
医疗质量控制管理委员会管理制度……………………………………………………………24
附 医疗质量控制管理实施方案………………………………………………………………25
输血管理委员会管理制度………………………………………………………………………28
药事管理委员会管理制度………………………………………………………………………29
医院感染管理委员会管理制度…………………………………………………………………30
科学技术鉴定委员会工作制度…………………………………………………………………30
医师考核委员会工作制度………………………………………………………………………31
附 医师定期考核实施方案……………………………………………………………………32
医学伦理管理委员会工作制度…………………………………………………………………34
第四章 医疗部分
制 度
医务科工作制度…………………………………………………………………………………36
中医管理制度……………………………………………………………………………………36
首诊负责制度……………………………………………………………………………………37
三级医师负责制度………………………………………………………………………………37
查房制度…………………………………………………………………………………………38
值班、交接班制度………………………………………………………………………………38
医嘱制度…………………………………………………………………………………………39
会诊制度…………………………………………………………………………………………39
临床病例讨论制度………………………………………………………………………………40
死亡病例讨论制度………………………………………………………………………………40
手术讨论制度……………………………………………………………………………………40
手术审批制度……………………………………………………………………………………41
实施手术的规则…………………………………………………………………………………41
查对制度…………………………………………………………………………………………42
危重病人抢救制度………………………………………………………………………………43
院外会诊制度……………………………………………………………………………………44
转院规定…………………………………………………………………………………………44
双向转诊暂行规定………………………………………………………………………………44
保护患者隐私权的规定…………………………………………………………………………45
诊疗服务参与权、选择权制度…………………………………………………………………45
医患沟通制度……………………………………………………………………………………45
投诉制度…………………………………………………………………………………………45
继续教育及科刑制度……………………………………………………………………………46
医学继续教育管理办法…………………………………………………………………………46
处方制度…………………………………………………………………………………………48
医疗技术准入管理暂行办法……………………………………………………………………49
病案质量管理制度………………………………………………………………………………50
病历书写归档制度………………………………………………………………………………50
病案借阅制度……………………………………………………………………………………51
病案交接若干规定………………………………………………………………………………51
病历复印管理制度………………………………………………………………………………52
医疗请示报告制度………………………………………………………………………………52
差错事故防范措施………………………………………………………………………………53
差错事故登记报告制度…………………………………………………………………………53
单病种质量控制与考核制度……………………………………………………………………53
附 单病种质量控制方案………………………………………………………………………54
医疗质量控制与管理制度………………………………………………………………………55
院科两级质量管理制度…………………………………………………………………………55
门诊工作制度……………………………………………………………………………………55
手术室工作制度…………………………………………………………………………………56
输血科工作制度…………………………………………………………………………………56
化验室输血科制度………………………………………………………………………………57
CT室工作制度…………………………………………………………………………………57
放射科工作制度…………………………………………………………………………………58
功能检查科工作制度……………………………………………………………………………58
B超室工作制度
检验科工作制度…………………………………………………………………………………58
抢救室工作制度…………………………………………………………………………………59
急诊值班医师负责制度…………………………………………………………………………59
急诊科工作制度…………………………………………………………………………………60
内镜室工作制度…………………………………………………………………………………60
病理科工作制度…………………………………………………………………………………61
碎石室工作制度…………………………………………………………………………………61
血液透析室工作制度……………………………………………………………………………61
预防保健科工作制度……………………………………………………………………………62
肺结核接诊、登记、报告及转诊制度…………………………………………………………62
健康教育制度……………………………………………………………………………………63
法定传染病疫情报告制度………………………………………………………………………63
计划免疫工作制度………………………………………………………………………………63
抗菌素分级使用管理制度………………………………………………………………………64
附 合理使用抗生素管理办法…………………………………………………………………64
医疗安全管理制度………………………………………………………………………………66
岗前教育制度……………………………………………………………………………………67
对未系统学习中医基础理论的医护人员培训计划和管理办法………………………………67
进修实习生管理制度……………………………………………………………………………68
临床教学管理制度………………………………………………………………………………68
科教工作制度……………………………………………………………………………………68
外出进修学习人员管理制度……………………………………………………………………69
人才梯队培养教育制度…………………………………………………………………69
出、入院工作制度………………………………………………………………………………70
晨会、科务会、工休会制度……………………………………………………………………70
病房工作人员守则………………………………………………………………………………71
住院规则…………………………………………………………………………………………71
重点学科建设发展规划和实施办法……………………………………………………………72
病区医疗工作制度………………………………………………………………………………73
妇产科工作制度
针灸、推拿科工作制度…………………………………………………………………………73
职 责
医务科科长职责…………………………………………………………………………………74
附 带教老师职责………………………………………………………………………………74
临床科主任职责…………………………………………………………………………………74
临床主任医师职责………………………………………………………………………………75
临床主治医师职责………………………………………………………………………75
总住院医师职责………………………………………………………………………………75
临床住院医师(士)职责…………………………………………………………………………76
麻醉科主任职责…………………………………………………………………………………76
麻醉科主任医师(副主任医师)职责……………………………………………………………77
麻醉科主治医师职责……………………………………………………………………………77
麻醉科医师(士)职责……………………………………………………………………………77
值班医生职责……………………………………………………………………………………78
检验科主任职责…………………………………………………………………………………78
主管检验师职责…………………………………………………………………………………79
检验师职责………………………………………………………………………………………79
检验士职责………………………………………………………………………………………79
放射科主任职责…………………………………………………………………………………79
放射科主治医师职责……………………………………………………………………………80
放射科医师(士)职责……………………………………………………………………………80
放射科技师(士)职责……………………………………………………………………………80
病理科主任职责…………………………………………………………………………………80
病理科主治医师职责……………………………………………………………………………81
病理科医师(士)职责……………………………………………………………………………81
功能检查超声、心电、内窥镜等科主任职责……………………………………………………81
超声诊疗室主任医师职责………………………………………………………………………81
超声诊疗室主治医师职责………………………………………………………………………82
超声诊疗室医师(士)职责………………………………………………………………………82
内窥镜室主治医师(士)职责……………………………………………………………………82
输血科主任职责…………………………………………………………………………………82
急救中心主任职责………………………………………………………………………………83
急救中心医护人员职责…………………………………………………………………………83
急救中心电话员职责……………………………………………………………………………84
急救中心驾驶员职责……………………………………………………………………………84
质量管理科长职责………………………………………………………………………………84
门诊部主任职责…………………………………………………………………………………85
体外碎石室医师岗位职责………………………………………………………………………85
血透工作人员职责………………………………………………………………………………85
第五章 护理部分
制 度
护理部工作制度…………………………………………………………………………………87
护理工作会议制度………………………………………………………………………………87
护理安全管理制度………………………………………………………………………………88
护理质量管理制度………………………………………………………………………………89
分级护理制度……………………………………………………………………………………89
护理查对制度……………………………………………………………………………………90
护理值班、交接班制度…………………………………………………………………………91
危重病人抢救制度…………………………………………………………………………92
护理缺陷登记报告制度…………………………………………………………………………92
压疮登记报告制度………………………………………………………………………………93
执行医嘱制度……………………………………………………………………………………93
护理文件书写制度………………………………………………………………………………93
护理会诊制度……………………………………………………………………………………94
护理病历讨论制度………………………………………………………………………………95
护理查房制度……………………………………………………………………………………95
各级护理人员继续教育制度……………………………………………………………………95
护理业务学习制度………………………………………………………………………………97
进修护士管理制度………………………………………………………………………………98
实习护士管理制度………………………………………………………………………………98
患者入、出院管理制度…………………………………………………………………………99
探视陪护制度……………………………………………………………………………………99
病区工作制度…………………………………………………………………………………100
病区工休座谈会制度…………………………………………………………………………100
病房管理制度……………………………………………………………………………………100
针灸、推拿科病区管理制度……………………………………………………………………101
治疗室工作制度…………………………………………………………………………………102
手术室工作制度…………………………………………………………………………………102
手术室查对制度…………………………………………………………………………………103
手术室消毒管理制度……………………………………………………………………………103
手术室护理安全制度……………………………………………………………………………104
产房管理制度……………………………………………………………………………………104
注射室工作制度…………………………………………………………………………………105
母婴同室管理制度………………………………………………………………………………105
急诊科护理工作制度……………………………………………………………………………105
抢救室工作制度…………………………………………………………………………………106
ICU(CCU)工作制度……………………………………………………………………………106
物品、器械管理制度……………………………………………………………………………107
健康教育制度…………………………………………………………………………………107
病房药品管理制度……………………………………………………………………………107
消毒供应室工作制度……………………………………………………………………………108
供应室安全管理制度……………………………………………………………………………108
供应室消毒、灭菌工作制度……………………………………………………………………109
被服、换药供应室工作制度……………………………………………………………………109
血透室工作制度……………………………………………………………………………110
护士工作站网络管理制度……………………………………………………………………110
职 责
护理部主任(总护士长)职责…………………………………………………………………111
主任护师职责………………………………………………………………………………111
主管护师职责……………………………………………………………………………………111
护师职责…………………………………………………………………………………………112
护士职责…………………………………………………………………………………………112
门诊护士长职责…………………………………………………………………………………113
门诊护士职责……………………………………………………………………………………113
急诊科护士长职责………………………………………………………………………………113
急诊科护士职责…………………………………………………………………………………114
病房护士长职责…………………………………………………………………………………114
病区护士职责……………………………………………………………………………………114
卫生员职责………………………………………………………………………………………115
手术室护士长职责………………………………………………………………………………115
手术室护士职责…………………………………………………………………………………116
消毒供应室护士长职责…………………………………………………………………………116
消毒供应室护士职责……………………………………………………………………………116
消毒员职责………………………………………………………………………………………116
血透室护士长职责……………………………………………………………………………117
血透室护士职责…………………………………………………………………………………117
ICU（CCU）护士长职责………………………………………………………………………117
被服、换药供应室护士长职责…………………………………………………………………118
被服、换药供应室护士职责……………………………………………………………………118
放射科护师（护士）职责………………………………………………………………………118
感染科护士职责…………………………………………………………………………………119
带教老师职责……………………………………………………………………………………119
第六章 医院感染控制部分
制 度
感染管理科工作制度……………………………………………………………………………120
传染病管理制度…………………………………………………………………………………120
疫情报告制度……………………………………………………………………………………120
医院感染病例报告制度…………………………………………………………………………121
消毒药品的使用管理制度………………………………………………………………………121
无菌操作制度……………………………………………………………………………………122
消毒隔离制度……………………………………………………………………………………122
病房消毒隔离制度………………………………………………………………………………123
病区保洁员消毒隔离制度………………………………………………………………………124
病房医院感染管理制度…………………………………………………………………………124
门诊医院感染管理制度…………………………………………………………………………126
急诊室医院感染管理制度………………………………………………………………………126
儿科门诊消毒隔离制度…………………………………………………………………………127
五官科消毒隔离制度……………………………………………………………………………127
激光室消毒隔离制度……………………………………………………………………………127
肠道门诊消毒隔离制度…………………………………………………………………………128
发热门诊工作制度………………………………………………………………………………128
性病门诊医院感染管理制度……………………………………………………………………129
注射室医院感染管理制度………………………………………………………………………129
针灸推拿科医院感染管理制度…………………………………………………………………129
血液净化室(透析室)消毒隔离制度……………………………………………………………130
中西内科门诊消毒隔离制度……………………………………………………………………130
妇科检查室医院感染管理制度…………………………………………………………………130
人流室医院感染管理制度………………………………………………………………………131
病理科医院感染管理制度………………………………………………………………………131
放射科医院感染管理制度………………………………………………………………………132
超声诊断室医院感染管理制度…………………………………………………………………132
中西药房医院感染管理制度……………………………………………………………………133
检验科的医院感染管理制度……………………………………………………………………133
洗衣房医院感染管理制度………………………………………………………………………133
供应室医院感染管理制度………………………………………………………………………134
血液净化室（透析室）消毒隔离制度…………………………………………………………135
换药中心医院感染管理制度……………………………………………………………………136
手术室消毒职责隔离制度………………………………………………………………………136
口腔科医院感染管理制度………………………………………………………………………138
胃镜室医院感染管理制度………………………………………………………………………138
麻醉科的感染管理制度…………………………………………………………………………139
层流手术室管理制度……………………………………………………………………………140
母婴同室医院感染管理制度……………………………………………………………………140
产房医院感染管理制度…………………………………………………………………………142
一次性医疗物品的管理制度……………………………………………………………………143
一次性医疗用品使用管理制度…………………………………………………………………144
医疗废物管理规定………………………………………………………………………………144
救护车医院感染管理制度………………………………………………………………………144
门诊感染管理制度………………………………………………………………………………145
急诊室医院感染管理制度………………………………………………………………………145
工作人员防护制度………………………………………………………………………………146
重症监护病房(ICU)医院感染管理制度………………………………………………………146
医院感染管理各级组织…………………………………………………………………………147
职 责
医院感染管理委员会职责………………………………………………………………………148
医院感染管理科职责……………………………………………………………………………149
临床医院感染管理小组职责……………………………………………………………………149
临床医院感染兼职医师职责……………………………………………………………………149
医院感染兼职护士职责…………………………………………………………………………150
医院感染兼职检验人员职责……………………………………………………………………150
相关职能科室的职责……………………………………………………………………………150
第七章 设备部分
制 度
设备和物资采购制度……………………………………………………………………………152
设备科工作制度…………………………………………………………………………………152
医疗设备（仪器）管理制度……………………………………………………………………152
医疗设备计划采购制度…………………………………………………………………………153
设备技术档案管理制度…………………………………………………………………………154
医疗设备使用、保养制度………………………………………………………………………154
医疗设备定期安全检查制度……………………………………………………………………154
医疗设备维修制度………………………………………………………………………………155
大型仪器专管共用制度…………………………………………………………………………155
大型医疗设备使用维修培训制度………………………………………………………………155
设备使用人员考核制度…………………………………………………………………………156
仪器性能、精确度鉴定制度……………………………………………………………………156
医疗设备更新制度………………………………………………………………………………156
医疗设备报废制度………………………………………………………………………………157
赔偿制度…………………………………………………………………………………………157
医疗设备验收制度………………………………………………………………………………157
计量器具管理办法………………………………………………………………………………158
固定资产管理制度………………………………………………………………………………158
职 责
计量员工作职责…………………………………………………………………………………159
设备科负责人职责………………………………………………………………………………159
第八章 总务后勤部分
制 度
总务科工作制度…………………………………………………………………………………160
财产物资管理制度………………………………………………………………………………160配电班工作制度…………………………………………………………………………………161
水电维修班工作制度……………………………………………………………………………161
设备维修班工作制度……………………………………………………………………………162
基建档案管理制度………………………………………………………………………………162
营养科工作制度…………………………………………………………………………………163
治疗饮食管理制度………………………………………………………………………………163
保卫科工作制度…………………………………………………………………………………163
重点要害部门管理制度…………………………………………………………………………164
消防管理制度……………………………………………………………………………………164
电梯安全管理制度………………………………………………………………………………164
中心供氧、负压站管理制度……………………………………………………………………165
环境卫生管理制度………………………………………………………………………………165
被服洗涤中心工作制度…………………………………………………………………………165
污水处理站管理制度……………………………………………………………………………166
垃圾污物分类处理消毒隔离制度………………………………………………………………166
防雷防静电管理制度……………………………………………………………………………166
医疗废物处理登记制度…………………………………………………………………………167
净化空调安全运行制度…………………………………………………………………………167
柴油发电机安全管理制度………………………………………………………………………167
职 责
总务科科长职责…………………………………………………………………………………168
水、电、木瓦工职责……………………………………………………………………………168
洗衣房工人职责…………………………………………………………………………………168
电梯工人职责……………………………………………………………………………………168
医院水电工作职责………………………………………………………………………………169
第九章 药品材料部分
制 度
药品采购管理制度………………………………………………………………………………170
药剂科质量管理制度……………………………………………………………………………170
西药房工作制度…………………………………………………………………………………171
中药房工作制度…………………………………………………………………………………172
西药库房工作制度………………………………………………………………………………172
中药库房工作制度………………………………………………………………………………173
中药加工、炮制、煎熬工作制度………………………………………………………………173
发药核对制度……………………………………………………………………………………174
特殊药品管理制度………………………………………………………………………………174
防止差错事故制度………………………………………………………………………………174
麻醉药品、第一类精神药品管理制度…………………………………………………………175
抗生素及其它药品使用动态监测和预警制度…………………………………………………176
贵重药品管理制度………………………………………………………………………………176
中药贵重药品管理制度…………………………………………………………………………177
卫生材料采购管理制度…………………………………………………………………………178
高值耗材采购制度………………………………………………………………………………178
卫生材料采购管理的具体办法…………………………………………………………………178
药品验收的管理规定……………………………………………………………………………179
药品储存的管理规定……………………………………………………………………………180
拆零药品的管理规定……………………………………………………………………………180
药品不良反应报告的规定………………………………………………………………………180
药品质量事故的处理和报告的规定……………………………………………………………181
药品统计报告制度………………………………………………………………………………181
效期药品管理制度………………………………………………………………………………182
职 责
药剂科主任职责…………………………………………………………………………………182
药房主任职责……………………………………………………………………………………183
药房工作人员职责………………………………………………………………………………183
药品会计职责……………………………………………………………………………………184
药库工作人员职责………………………………………………………………………………184
第十章 财务部分
制 度
财务科工作制度…………………………………………………………………………………185
财务管理工作制度………………………………………………………………………………185
现金管理制度……………………………………………………………………………………187
医疗收费制度……………………………………………………………………………………187
住院处工作制度…………………………………………………………………………………188
住院医疗收费制度………………………………………………………………………………188
入、出院工作制度………………………………………………………………………………188
审计工作制度……………………………………………………………………………………189
财务审批制度……………………………………………………………………………………189
成本管理制度……………………………………………………………………………………190
住院处管理工作制度……………………………………………………………………………190
财务会计内部管理制度…………………………………………………………………………190
职责
主管会计职责……………………………………………………………………………………192
会计员职责………………………………………………………………………………………192
出纳员职责………………………………………………………………………………………192
门诊收费人员职责………………………………………………………………………………193
审计室人员职责…………………………………………………………………………………193
第十一章 信息部分
制 度
信息科工作制度…………………………………………………………………………………194
计算机网络系统安全保护制度…………………………………………………………………194
网络工作站管理制度……………………………………………………………………………196
网络故障应急预案………………………………………………………………………………196
信息科各级人员职责……………………………………………………………………………198
图书室工作制度…………………………………………………………………………………199
书刊借阅制度……………………………………………………………………………………199
书刊阅览制度……………………………………………………………………………………200
档案管理制度……………………………………………………………………………………200
档案借（调）阅利用制度………………………………………………………………………200
第十二章 医保部分
制 度
“医疗保险”定点医疗机构工作制度…………………………………………………………201
职 责
医保办公室人员职责……………………………………………………………………………201
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