霍山县中医院“加强手卫生管理”活动方案

为进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确率，加强我院手卫生基础设施建设，提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平，根据省、市、县“加强手卫生管理”活动方案要求，结合我院实际，特制定本方案。

一、 活动目标

 利用3年左右的时间，通过开展“手卫生”活动，全面了解我院医务人员手卫生现状和医院各部门手卫生设施配置情况，分析影响医务人员手卫生执行力的因素，针对存在问题及其影响因素，制定相对应的干预模式，加强持续质量改进，到2016年底，全面提高手卫生依从性。

1、2014年6月底前，建立健全手卫生管理组织体系，修订手卫生管理相关制度，制定手卫生管理责任制，启动手卫生宣传活动的开展。  

2、2014年9月底前，完成手卫生理论及技能培训；全院手卫生设施配置完善率70%、手卫生相关知识知晓率75%、外科手消毒正确率80%、洗手正确率≥80%、手卫生的依从性≥40%。

3、2014年年底。全院手卫生设施配置完善率80%、手卫生相关知识知晓率85%、外科手消毒正确率85%、洗手正确率≥85%、手卫生的依从性≥50%。

4、2015年年底。全院手卫生设施配置完善率85%、手卫生相关知识知晓率90%、外科手消毒正确率90%、洗手正确率≥90%，手卫生的依从性≥60%。落实全县“加强手卫生管理”督导检查整改意见。

5、2016年6月底。继续保持各项指标的达标率，手卫生的依从性≥65%。

6、2016年底。全院手卫生设施配置完善率95%、手卫生相关知识知晓率95%、外科手消毒正确率95%、洗手正确率≥95%、手卫生的依从性≥70%。参加全县手卫生管理活动总结评选。

二、 活动范围及主题

     在全院各临床、医技科室医务人员、行管后勤人员、保洁员、住院患者以及病人家属等。

   活动主题：加强手卫生管理，降低医院感染

三、活动原则

1、将开展“手卫生”活动与“医疗质量与医疗安全检查”、“相结合，作为医疗质量和医疗安全评价的重要要素。

    2、充分调动医务人员的积极性，针对各部门手卫生管理中的薄弱环节和主要问题，PDCA循环的质量管理工具，开展目标达标管理，取得实效，促进手卫生管理水平的不断提高。

3、对照本方案要求，查找手卫生管理的薄弱环节，整改落实，促进手卫生活动的持续发展。

四、重点内容

    1、建立健全手卫生管理制度和手卫生标准操作规程。

    2、建立手卫生责任制，制定并落实各类人员的岗位职责和工作标准，规范手卫生行为。

   3、建立健全有效的手卫生监测与通报制度，并将手卫生管理质量纳入医疗质量管理考核体系，确保手卫生的各项规章制度落在实处。

    4、完善手卫生质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证手卫生工作的落实。

5、医院感染管理部门与临床科室建立落实手卫生管理责任制，按层级建立各类人员的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为个人和部门奖惩、评优的依据，切实落实手卫生规范，提高手卫生依从性，实现持续质量改进。

6、高度重视手卫生工作，把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，营造良好工作氛围，调动广大医务人员积极性。

    7、医院加大手卫生经费投入，增加全院性手卫生设施，摆正经济效益与医疗安全保障实施之间的位置，达到提高医务人员、患者及其家属对手卫生的依从性，为全面实施手卫生提供便利条件和得力保障。

    8、完善手卫生设施配置，提供安全、方便、有效的手卫生设施和手卫生宣传海报、洗手操作流程图、提示语，并保证全院性洗手和卫生手消毒设施配置符合下列要求：

   （1）医院感染重点部门配置安全持续的供水系统和足够的流动水洗手设施、非手触式水龙头（感应式、脚踏式、肘动式、膝碰式等）、清洁剂、干手物品或设施以及手部消毒装置。

 ① 手术部洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量。

 ② 腔镜室、产房等参照手术室要求配置。

 ③ 母婴室每个房间内至少设置1套流动水洗手设施和干手物品；病室出入口处配置快速手消毒液。

 ④消毒供应中心各区域缓冲间、去污区、检查包装区至少配置1套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂；消毒供应中心出入口、无菌物品存放间、洁车污车清洗间、下收下送车辆均配置快速手消毒液。

 ⑤发热门诊、肠道门诊、口腔科、内窥镜室等诊室外配置快速手消毒液。

（2）医院内病区出入口、病房、走廊、电梯门口、门诊大厅、公用卫生间等处常规配置洗手液或快速手消毒液，张贴手卫生宣传画；为医务人员提供口袋装的小瓶手消毒剂。

（3）门诊、急诊诊室和医技检查室每个房间至少配置1套流动水洗手设施、干手设施和手消毒液。

（4）门诊、急诊和病房的公共洗手间应配置洗手设施、干手设施，张贴手卫生宣传画。  

（5）病房治疗车、病历车、护理车配置快速手消毒液。

五、实施步骤

（一）筹备及宣传动员阶段（2014年6月—2014年7月）

通过每周一例会、护士长例会和院感委员会会议进行宣传发动动员，制订活动实施方案、手卫生质量考核标准和督查方法，印制手卫生宣传手册、彩页、知识展板、图片等。筹备开展手卫生知识培训、洗手演示、手卫生理论及技能考核等多种形式活动。使全体医务人员积极主动参与手卫生管理活动中。

（二）组织实施阶段（2014年6月—2016年9月）

1、2014年6月制定《霍山县中医院手卫生质量评价实施方案（试行）》，与全院各部门签订手卫生目标管理责任书，明确各级部门和人员在手卫生管理活动中承担的职责分工，加强手卫生多部门协作管理能力。

成立手卫生管理活动领导组。

2、2014年7月- 9月。在全院范围开展手卫生知识及技能培训。使“加强手卫生管理”活动走进医院每一个科室，让每位医务人员都参与其中，同时鼓励病人及家属的参与积极性，努力营造一种全员参与，全院联动的手卫生氛围。切实增强广大医务人员手卫生意识，自觉提高手卫生依从性。

3、2014年7月- 9月。完善各科室手卫生基础设施配置，各科室配备足量的手卫生用品，为医务人员提供实施手卫生的清洁操作环境。落实病区及公共场所手卫生宣传画、流程图及标语等宣传资料的张贴。

4、2014年8月—2014年12月。开展调研督导，组织手卫生管理督导组，按照《霍山县中医院手卫生检查评分标准》对全院各部门进行现场评价和指导，了解手卫生管理落实情况和进度。整理分析手卫生开展状况及影响因素。制定针对性改进措施。

5、2014年 12月- 2015年6月。组织开展全院医务人员手卫生知识及技能竞赛，组织优胜选手参加县、市级竞赛选拔。

6、2015年3月—2015年6月。开展阶段性总结评估，对全院“加强手卫生管理”活动开展落实情况进行阶段性总结，宣传和推广先进典型。

7、2015年1月—2016年6月。迎接全市加强“手卫生管理活动”督导检查，各科室针对手卫生管理中存在问题，全面落实整改，不断提高，建立健全保障机制和手卫生管理的长效机制。

8、2016年6月—2016年10月。组织“加强手卫生管理”三年活动大总结。从手卫生设施配置完好率、手卫生依从性、洗手正确率、相关知识知晓率、手消毒剂用量达标情况等指标进行全面评价、分析比较，取得活动成效和经验总结。召开总结大会，通报活动结果。对手卫生氛围浓、患者和社会反映好、专项检查得分高、活动成效显著的科室与个人进行表彰。

六、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。

 全院各部门要统一思想，从维护广大人民群众健康权益和保障医疗质量与医疗安全的高度，充分认识加强手卫生管理工作的重要意义，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传动员，确保各项工作取得实效。

（二）认真贯彻实施，扎实稳步推进。

 医院感染管理部门要认真贯彻落实相关文件精神，明确职责、周密部署，结合自身实际，创造性地开展工作，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、持续地开展自查自建，推动手卫生管理活动的扎实稳步开展，改善医院感染管理工作面貌。

（三）加强督导检查，确保取得实效。

我院将按照本方案的要求将手卫生与医院感染防控纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予一定的支持，并结合我院的实际情况制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。

                                      二〇一四年六月十六日