霍山县新型农村合作医疗补偿实施方案2012版

霍山县新型农村合作医疗补偿实施方案

（2012版）

一、指导思想

以安徽省人民政府办公厅《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）为指导，按照《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》等文件要求， 根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我县实际运行情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故以及计划生育后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。原则上占当年筹集扣除上缴10%省级风险金后的统筹基金的20%。

3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金以乡镇为单位实行总额预算、分期支付。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

四、定点医疗机构分类

将省内合作医疗定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构参照Ⅴ类执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院费用水平、可报费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下：

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%

其中，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、 Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于100元、400元、500元、700元，则分别按100元、400元、500元、700元设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于700元。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

有关说明：

（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。Ⅰ类医疗机构的起付线由县卫生、财政部门按照文中公式计算，另文下发。Ⅴ类医疗机构的名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例统一计算、统一确定，统一维护，定期公布。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

（2）同一参合患者一年内在Ⅱ类（含Ⅱ类）以上定点医疗机构多次住院的，只计算一次最高起付线；在Ⅰ类定点医疗机构多次住院的，则分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

（3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行。在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。

（4）在省外医院住院的，参照Ⅳ类医院补偿标准执行。

（5）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（二）住院保底补偿。

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别如下：

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）30万元。

（四）住院分娩补助（补偿）。

参合产妇住院分娩定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿

1、申请外伤住院补偿均须提供其就诊卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

2、对县外发生的意外伤害，由于无法进行有效的调查核实工作，故原则上不予补偿。

3、对有责任的各种意外伤害，新农合基金不予补偿。

4、对调查后确认无他方责任的意外伤害，不分医院类别均按可补偿费用的起付线以上的部分45%比例给予补偿，保底30%、封顶2万元。

5、对调查后仍无法判定有无他方责任的意外伤害，均按20%的比例给予保底补偿，封顶2万元。

6、对于他方有责但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑），按15%的比例给予保底补偿，封顶2万元。

7、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

8、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的相关信息及受伤原因等情况公示一个月，接受举报。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可报销医药费用的补偿比例为55%，年度补偿封顶线3000元，经鉴定符合的慢性病患者相关医药费用，实行即时结报。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、硬皮病、多肌炎、干燥综合征、肾病综合征、运动神经元病。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，一季度结算一次。在县内定点医疗机构就诊的，由就诊的医疗机构办理报销；在县外医疗机构就诊的，赴户口所在地乡镇卫生院办理报销。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮等。

3、常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

4、慢特病门诊须选择乡镇级（含乡镇级）以上定点医疗机构就诊。

（二）普通门诊补偿。

县内县级医院、乡镇卫生院、村卫生室均纳入新农合门诊统筹定点医疗机构，定点医疗机构门诊补偿实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。

单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例）。单次补偿费用不封顶，但全年补偿费用不得超过其个人当年缴费部分（可以户为单位集中使用），即每户全年封顶为每户参合人口数×个人缴费部分。

2012年，以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。

（三）大额普通门诊补偿。对个人在二级以上医疗机构普通门诊费用年度累计达到1000元以上又不属于普通慢性病或特殊慢性病范畴内的，可在年底根据基金承受能力按1000元以上部分医药费用30%比例给予补偿、2000元封顶。

（四）特殊诊疗项目门诊补偿

特殊诊疗项目门诊补偿不设起付线，均按可补偿费用50%比例给予报销，同一参合患者一年内，此类门诊报销费用不超过2000元。

特殊诊疗项目包括：注射狂犬疫苗及抗狂犬病血清、介入治疗、椎间盘溶解术、体外震波碎石治疗、心脏彩超检查、X-射线计算机体层摄影检查（CT）、核磁共振检查（MRI）、单光子发射电子计算机扫描检查（SPECT）等。

七、其他补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，按70%计入可补偿费用。

（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。入院前3天在本院（或外院）、住院期间到上级（或同级）医院所做的与病情相关的检查费用，一并按当次就诊医院补偿标准补偿。

（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。

（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据原件等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。

八、有关要求

（一）本方案由霍山县卫生局负责解释。

（二）本方案从2012年元月1日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。